Elektronische Krankengeschichte - KG-Fenster

Mit der elektronischen Krankengeschichte (KG) steht Ihnen eine problemabhängige Krankengeschichte nach dem SOAP-Schema (Subjektiv, Objektiv, Analyse, Prozedere) zur Verfügung.

Der Einstieg in die elektronische Krankengeschichte ist im Grunde lediglich eine Verlegung der KG-Führung vom Papier auf den PC. Möchten Sie etwas zur Krankengeschichte des Patienten wissen, nehmen Sie nicht mehr ein Papierdossier zur Hand, sondern öffnen in vitomed das gewünschte KG-Fenster. Jedes KG-Fenster kann Ihren Bedürfnissen angepasst werden; wenden Sie sich diesbezüglich an unseren Service Desk .

Beim Installationstyp 3 stehen standardmässig folgende KG-Fenster zur Verfügung:

Krankengeschichte

Standardmässig werden Daten als eine Kombination aus verschiedenen KG-Fenstern angezeigt. Wenn Sie klicken, wird das entsprechende KG-Fenster geöffnet.

Pädiatrie Übersicht

Im Register Übersicht finden Sie unter anderem:

• Anamnese Pädiatrie, welche Sie im KG-Fenster Anamnese eingegeben haben;

• Diagnoseliste, welche Sie im KG-Fenster Problem-/Diagnosenliste erfasst haben;

• Letzte Verlaufseinträge; welche Sie im KG-Fenster Verlauf erfasst haben;

• Impfungen, welche Sie im KG-Fenster Medikation eingegeben haben (und welche von dort automatisch ins KG-Fenster Impfungen eingetragen wurden);

• Aktive Medikamente, welche Sie im KG-Fenster Medikation erfasst haben.

In den übrigen Registern (z.B. Schwangerschaft, Entwicklung, Ernährung) finden Sie Eintrage, welche in den entsprechenden Statusblättern erfasst worden sind.

Wenn Sie Drucken klicken, wird ein Dialogfenster angezeigt; in diesem bestimmen Sie über Checkboxen, welche Informationen ausgegeben werden sollen.
Der Druck der KG-Übersichten (bzw. der Grids) führt je nach installiertem Druckertreiber dazu, dass nicht alles auf einer Seite Platz hat. Sie können mit den Schaltern LinkerRand, RechterRand, ObererRand und UntererRand (alle in der Sektion FensterAusdruck) die Positionierung der Grids beeinflussen (diese Schalter sind erst verfügbar, wenn Sie mindestens einen Ausdruck erstellt haben). Nach wie vor ist es aber so, dass damit nur begrenzt Einfluss genommen werden kann; möglicherweise hilft das Ändern der Gridbreite in der View.

Genogramm

Ein Klick in das Genogramm öffnet die Werkzeugleiste. Mit den zur Verfügung stehenden Objekten können Sie ein Genogramm des Patienten erstellen.

Anamnese

Bestimmen Sie für jeden Eintrag, ob es sich um eine Persönliche Anamnese, eine Allergie, eine Blutgruppe, usw. handelt. Wenn Sie die Spalte SB doppelklicken, gelangen Sie in den Statusblatt-Manager.

Problem-/Diagnoseliste

Da es sich um eine problemabhängige KG handelt, müssen Sie ein Problem erfassen, welches Sie anschliessend einer Diagnose, einem Verlaufseintrag usw. zuordnen. Für jedes Hauptproblem können Sie Unterprobleme erfassen; diese müssen in der Darstellung eingerückt werden.

Die Probleme erfassen Sie in Freitext oder Codiert; bei Codiert haben Sie zwei Möglichkeiten:

• ICPC-2 (International Classification in Primary Care, 2. Version). Die Nutzung ist unter bestimmten Umständen kostenpflichtig; beachten Sie deshalb die Richtlinien bezüglich Lizenzierung sowie weitere Informationen zum Thema ICPC;
oder

• ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. Revision).

Eine dieser Varianten ist bei Ihnen parametriert; falls Sie mit der jeweils anderen Variante arbeiten möchten, wenden Sie sich an unseren Service Desk .

Wenn bei Ihnen ein lizenzpflichtiger Monitor installiert ist, haben Sie zudem die Spalte Relevant für zur Verfügung; wählen Sie dort einen Eintrag, damit dieses Problem im entsprechenden Monitor aufgeführt wird.

Sie können Probleme/Diagnosen, welche zueinander gehören, einrücken (= nach rechts verschieben) und so übersichtlicher darstellen (und so gleichzeitig in Haupt- und Nebendiagnosen unterteilen); diese Struktur wird auch in Berichte übernommen.

Verlauf

Definieren Sie zu jedem Verlaufseintrag, welchem Problem der Eintrag zugeordnet werden soll. Wählen Sie ausserdem, um welche Art (Subjektiv, Objektiv, etc.) es sich beim Verlaufseintrag handelt.

Aus dem Verlauf können der Statusblatt-Manager und -Editor aufgerufen werden. In der Spalte SB wird durch ein Symbol angezeigt, dass der Verlaufs-Eintrag im Statusblatt-Manager erstellt wurde.

Sie können im Verlauf auch ein Problem erfassen: klicken Sie (in einer leeren oder bereits beschriebenen Zeile) in der Spalte Behandeltes Problem, wählen Sie in der Dropdown-Liste --> Neues Problem und drücken Sie die Enter-Taste. Erfassen Sie im Dialogfenster die Problem-Bezeichnung und klicken Sie OK.

Sie können im Verlauf eine oder mehrere zusammenhängende Zeilen markieren. Nach einem Rechtsklick der Spalte Zeilennummer können Sie die Funktion Verlauf updaten wählen und im nachfolgenden Fenster das Datum und/oder den Leistungserbringer und/oder das Problem ändern. Diese Änderungen haben Einfluss auf alle markierten Zeilen.

Beachten Sie auch die Informationen zu ICPC.

Wenn bei Ihnen der lizenzpflichtige Diabetesmonitor installiert ist, haben Sie zudem die Verlaufsart Diabetes-Kontrolle zur Auswahl.

In Ihrem Verlauf kann der Aufruf EXPLICARE parametriert werden. Dies ist ein Produkt der Fluentis GmbH und bietet medizinische Illustrationen und Informationen zur Unterstützung im Arzt-/Patientengespräch.
Dieser Aufruf muss durch die Vitodata AG parametriert werden; wenden Sie sich bei Interesse an unseren Service Desk.

Impfungen

Wählen Sie eine Bezeichnung der Impfung und schreiben Sie, falls gewünscht, eine Bemerkung dazu.

Impfungen, welche Sie nicht selber durchführen, erfassen Sie in der Medikation wie folgt:
- Sie aktivieren die Checkbox in der Spalte R (Medikament wird rezeptiert)
oder
- Sie wählen fremd in der Spalte Typ (z.B. wenn die Impfung durch einen anderen Arzt durchgeführt wurde).

Falls Sie mit vitomedindexPlus arbeiten und in der Leistungserfassung einen Impfstoff eingeben, wird dieser nach dem Speichern automatisch in das KG-Fenster Impfungen eingefügt.

Ab Version 2.84.004 steht Ihnen die Schnittstelle AD Swiss für das vereinfachte Erfassen und Übermitteln von Covid-19-Impfungen zur Verfügung.

Diese Schnittstelle wird auf Ihren Wunsch installiert; wenden Sie sich bei Interesse an den für Sie zuständiger Vitodata-Standort.

Voraussetzungen:

- AD Swiss-Lizenz (kostenpflichtig);

- Dokumenten-Management-System DMS;

- HIN-Account.

Rufen Sie in vitomed den geimpften Patienten auf.
Klicken Sie das Icon mit Tooltip AD Swiss in der vitomed-Werkzeugleiste.
Formular wird geöffnet; Patientendaten sind vorbefüllt.
Füllen Sie das Formular vollständig aus.
Klicken Sie Speichern.
Die Daten werden ans BAG übermittelt.
Gleichzeitig wird eine Kopie dieser Daten im DMS abgelegt (Default-Kategorie Impfungen | Covid, was jedoch bei der Installation geändert werden kann).

Messwerte

Erfassen Sie die Messwerte wie Blutdruck, Puls, BMI, Gewicht, Visus usw.
Zu verschiedenen Labor- und Messgeräten stehen Schnittstellen zur Verfügung, damit die vom Gerät gemessenen Daten automatisch an vitomed übermittelt werden können. Bei Interesse an einer solchen Schnittstelle wenden Sie sich an unseren Service Desk.

Labor

Die verschiedenen Laborblätter werden angezeigt. Im Feld Darstellung wählen Sie die Ansicht (z.B. Nach Analysen, Nach Datum aufsteigend, Matrix-Darstellung absteigend, usw.)
Wenn Sie den Fensterhintergrund rechtsklicken, können Sie das Laborblatt aufrufen, die Anzeige anpassen (nicht bei Matrix-Darstellung) oder die Aktuelle Anzeige drucken.
Zu verschiedenen Labor- und Messgeräten stehen Schnittstellen zur Verfügung, damit die vom Gerät gemessenen Daten automatisch an vitomed übermittelt werden können. Bei Interesse an einer solchen Schnittstelle wenden Sie sich an unseren Service Desk.

Medikation

In der Medikation werden alle jemals an den Patienten abgegebenen Medikamente erfasst bzw. aufgelistet (beachten Sie hierzu auch die ausführlichen Informationen ).

Arbeitsunfähigkeiten

Erfassen Sie alle Daten zur Arbeitsunfähigkeit des Patienten und erstellen/drucken Sie ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis .

Schwangerschaften

Erfassen Sie alle notwendigen Daten einer Schwangerschaft (SS).

Eingriffe

Erfassen Sie alle nötigen Daten zu Eingriffen/Operationen. Ausserdem können Sie einen Operationsbericht erstellen und drucken .
Um einen Eingriff zu erfassen, klicken Sie Neuer Eingriff in der Explorerstruktur.
Bei Suchanfragen im Register Eingriff im Feld Operationen wird auf der Spalte EDV-Nr. in den Operationen-Stammdaten gesucht, auf der Spalte Code wird in den ICD-CM Operationen-Stammdaten gesucht.
Bei Suchanfragen im Register Diagnose im Feld Diagnose(n) wird auf der Spalte Interne in den Diagnosen-Stammdaten gesucht, auf der Spalte Code wird in den ICD-Diagnosen-Stammdaten gesucht.

Blutgas

Um Werte zu erfassen, klicken Sie Neuer Eintrag in der Explorerstruktur. Ordnen Sie den Eintrag im Feld Problem-Zuordnung einem Problem zu, welches Sie vorgängig im KG-Fenster Problem-/Diagnoseliste erfasst haben.
Zu verschiedenen Labor- und Messgeräten stehen Schnittstellen zur Verfügung, damit die vom Gerät gemessenen Daten automatisch an vitomed übermittelt werden können. Bei Interesse an einer solchen Schnittstelle wenden Sie sich an unseren Service Desk.

EKG

LuFu

Röntgen

Berichte

Erstellen Sie Dokumente wie Überweisungsschreiben, UVG-Zeugnisse, IV-Formulare, usw.
Beachten Sie hierzu auch die Informationen bezüglich Berichtserstellung sowie zum Formular-Manager.

Übersicht nach Problem/Diagnose

Im Auszug Verlauf werden alle Verlaufseinträge angezeigt, welche dem im Auszug Problem-/Diagnoseliste eingetragenen Problem zugeordnet sind, welches Sie vorgängig im KG-Fenster Problem-/Diagnoseliste erfasst haben.

RG-Diagnosen

Es werden die Rechnungs- und Dauer-Diagnosen des Patienten angezeigt.

Mittels SMEEX können medizinische Patientendaten in einer standardisierten Form zwischen verschiedenen Praxisinformationssystemen ausgetauscht werden.

Beachten Sie auch die Informationen zum Arbeiten mit Grids.